Nadciśnienia Tętnicze Krwi

Nadciśnienie tętnicze, choroba nadciśnieniowa (łac. hypertonia arterialis, niekiedy stosowane skróty HA i AH) – to choroba układu krążenia, która charakteryzuje się stale lub okresowo podwyższonym ciśnieniem tętniczym krwi.

Zdecydowana większość (ponad 90%) przypadków nadciśnienia ma charakter pierwotny, tzn. bez znanej somatycznej przyczyny, którą dałoby się usunąć interwencją medyczną. Etiologia nadciśnienia tętniczego pierwotnego nie została w pełni ustalona. Uważa się, że odgrywają w niej rolę czynniki genetyczne i środowiskowe. Pozostałe przypadki to choroba o charakterze wtórnym, gdy dobrze jest znana przyczyna choroby.

Klasyfikacja
Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) przyjęło w 2003 klasyfikację nadciśnienia tętniczego zgodną z opublikowanymi w tym samym roku wytycznymi European Society of Hypertension (ESH) i European Society of Cardiology (ESC). Za nadciśnienie uznano wartości przekraczające 140 dla ciśnienia skurczowego lub 90 dla ciśnienia rozkurczowego. Arbitralne wydzielenie wartości progowych jest uzasadnione ze względów praktycznych – ułatwia postępowanie diagnostyczne, lecznicze oraz rzutuje na rokowanie.

Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego wg ESH/ESC
KategoriaCiśnienie skurczowe (mmHg)Ciśnienie rozkurczowe (mmHg)
Ciśnienie optymalne< 120< 80
Ciśnienie prawidłowe120–12980–84
Ciśnienie wysokie prawidłowe130–13985–89
Nadciśnienie stopień 1 (łagodne)140–15990–99
Nadciśnienie stopień 2 (umiarkowane)160–179100–109
Nadciśnienie stopień 3 (cieżkie) ≥ 180≥ 110
Nadciśnienie izolowane skurczowe ≥ 140< 90







Etiologia i patogeneza
Około 90% przypadków choroby to nadciśnienie pierwotne (samoistne lub inaczej idiopatyczne), a więc bez uchwytnej przyczyny. Patogeneza jest prawdopodobnie wieloczynnikowa, a obecność zaburzeń fizjologicznych procesów kontroli ciśnienia tętniczego uwarunkowana jest środowiskowo i genetycznie. U pozostałych 10% osób nadciśnienie tętnicze ma charakter wtórny, ale być może ten odsetek jest faktycznie większy. Do najczęstszych przyczyn nadciśnienia wtórnego należą przewlekłe choroby nerek (5% wszystkich HA), do innych zalicza się zwężenie naczyń nerkowych (< 1%), zespół Cushinga, guz chromochłonny, zespół Conna (wszystkie po < 0,2%)[6] American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) przedstawiło w swoich wytycznych z 2006 roku pogląd, iż sam tylko zespół Conna (hiperaldosteronizm pierwotny) odpowiada za 15% wszystkich przypadków nadciśnienia.

Nadciśnienie pierwotne
Według hipotezy Folkowa, to predyspozycje genetyczne do adaptacji tętnic na częste pobudzenia współczulne odpowiadają za nadciśnienie pierwotne. Przebudowa ścian tętnic oporowych prowadzi do wzrostu obwodowego oporu naczyniowego (TPR) i zmusza serce do większej pracy. Teoria Guytona wyjaśnia nadciśnienie genetycznym defektem nerek, które zatrzymują więcej sodu, co skutkuje zwiększeniem ilości krwi krążącej. Utrzymanie prawidłowego stężenia sodu wymaga większej perfuzji nerek, co jest przyczyną nadciśnienia.

Nadciśnienie wtórne

Przyczyny nadciśnienia wtórnego:
choroby związane z nerkami
choroby miąższowe
ostre i przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych
zwyrodnienie wielotorbielowate nerek
wodonercze
nefropatia cukrzycowa
choroby tętnic nerkowych
zwężenie tętnicy nerkowej
inne przyczyny niedokrwienia nerek
nowotwory wydzielające reninę
zespoły pierwotnej retencji sodu (zespół Liddle'a, zespół Gordona)
choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego
choroby nadnerczy
hiperaldosteronizm pierwotny wywołany gruczolakiem lub przerostem nadnerczy
guz chromochłonny nadnerczy (także przyzwojaki)
zespół Cushinga
akromegalia
choroby tarczycy (zwłaszcza nadczynność, czasami niedoczynność)
nadczynność przytarczyc
zespół rakowiaka
neurologiczne
zespół Guillaina-Barrégo
tetraplegia
zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe
guz mózgu
uraz mózgu
rodzinna dysautonomia
choroby układu krążenia
koarktacja aorty
nadciśnienie wywołane ciążą
zespół obturacyjnego bezdechu sennego
ostry stres (oparzenia, abstynencja alkoholowa u osób uzależnionych, psychogenna hiperwentylacja, hipoglikemia, okres okołooperacyjny)
hiperwolemia
leki – egzogenne hormony (estrogeny, kortykosteroidy, erytropoetyna, sympatykomimetyki, cyklosporyna, takrolimus, inhibitory MAO) substancje toksyczne: amfetamina, kokaina, metale ciężkie Przyczyny izolowanego nadciśnienia skurczowego: nadmierna sztywność tętnic (zwłaszcza u osób starszych) zwiększona pojemność minutowa serca (niedomykalność zastawki aortalnej, przetoka tętniczo-żylna).

Technika pomiaru ciśnienia
Pomiaru ciśnienia tętniczego w warunkach gabinetu lekarskiego winno się dokonywać po zapewnieniu pacjentowi kilku minut odpoczynku w pozycji siedzącej. Dokonuje się 2 pomiarów z zachowaniem dwuminutowej przerwy, a jako wynik zapisuje wartość średniej arytmetycznej. Przy pierwszej wizycie wskazany jest pomiar na obu ramionach. U pacjentów z obwodem ramienia 22–32 cm stosuje się mankiet standardowy, u pozostałych osób makiet odpowiedni do wielkości ich ramienia. Użycie zbyt wąskiego mankietu może fałszywie zawyżyć wartość ciśnienia. W warunkach domowych pacjenci powinni wykonywać po 2 odczyty rano i wieczorem przez 3 dni w tygodniu. Samokontrola ciśnienia pozwala na uniknięcie "efektu białego fartucha" (podniesienie ciśnienia przy kontakcie z lekarzem). Średnie ciśnienie z kilku pomiarów mniejsze niż 135/85 przyjmuje się w tej metodzie za normę.

W szczególnych okolicznościach wskazane może być:
24-godzinne monitorowanie ciśnienia (ABPM) – zalecane głównie dla pacjentów w wieku powyżej 65 lat, przeprowadzenie jednorazowej analizy fali pulsu – zalecane głównie dla młodszych pacjentów, bez dodatkowych czynników ryzyka, nie cierpiących na syndrom białego fartucha, 24-godzinna analiza fali pulsu – zalecana dla pacjentów w dowolnym wieku. Jest to badanie łączące obydwa powyższe. Z punktu widzenia pacjenta nie różni się niczym od klasycznego monitorowania 24-godz., jednak po każdym pomiarze wykonywana jest również analiza fali pulsu. Takie połączenie dostarcza lekarzowi nieporównywalnie więcej informacji niż obydwa powyższe badania przeprowadzane osobno.

Powikłania
Powikłaniem przede wszystkim jest uszkodzenie nerek (przewlekła niewydolność nerek, aż do konieczności dializy), układu krążenia (niewydolność mięśnia sercowego, zawał serca) oraz powikłania ze strony układu nerwowego (niedokrwienny udar mózgu, zespół otępienny).

Stadia nadciśnienia tętniczego wg WHO
I – brak zmian w narządach
II – przerost lewej komory serca lub retinopatia nadciśnieniowa I°/II° lub białkomocz
III – nadciśnieniowe uszkodzenie serca (niewydolność lewokomorowa), nerek (niewydolność nerek), mózgu i oka (retinopatia III°/IV°)

Nadciśnienie złośliwe
Nadciśnienie złośliwe jest ciężką postacią nadciśnienia tętniczego przebiegającą z wysokimi wartościami ciśnienia (zazwyczaj 120–140 mmHg rozkurczowego, skurczowe zwykle powyżej 200 mmHg), uszkodzeniem małych naczyń w siatkówce i ostrą, szybko postępującą niewydolnością nerek i serca, a także innych narządów. Jest stanem zagrożenia życia i nieleczone prowadzi do zgonu w ciągu od kilku dni do kilkunastu miesięcy. Typowym objawem szybko rozwijającego się nadciśnienia tętniczego jest ból głowy, zwykle zlokalizowany w potylicy, występujący głównie w godzinach porannych. Często towarzyszą mu zaburzenia widzenia. Można także stwierdzić zaburzenia myślenia, orientacji, świadomości, parestezje, drgawki, śpiączkę. Są one objawami ciężkiej encefalopatii nadciśnieniowej. Wśród objawów ogólnoustrojowych mogą występować: bóle brzucha, osłabienie, duszność, wielomocz, nykturia, zmniejszenie masy ciała. Leczenie nadciśnienie złośliwego powinno odbywać się w warunkach szpitalnych, na oddziale umożliwiającym ciągłe monitorowanie ciśnienia.

Zapobieganie nadciśnieniu – zmiana stylu życia Zmiana stylu życia istotnie obniża wartości ciśnienia tętniczego u osób z ciśnieniem podwyższonym i prawdopodobnie może zapobiegać rozwojowi choroby u osób, które mają do niej genetycznie uwarunkowane skłonności. Elementy leczenia niefarmakologicznego to: normalizacja masy ciała, przestrzeganie odpowiedniej diety, w tym nienadużywanie alkoholu i soli, ograniczenie spożycia tłuszczów, zwłaszcza nasyconych, zaprzestanie palenia tytoniu i zwiększenie aktywności fizycznej. Łącznie interwencje niefarmakologiczne zmniejszają 5-letnią zapadalność na nadciśnienie tętnicze o 50%.

1) Normalizacja masy ciała
2) Ograniczenie spożycia soli
3) Zwiększenie spożycia potasu
4) Umiarkowane spożycie alkoholu
5) Zaprzestanie palenia tytoniu
6) Aktywność fizyczna
7) Uspokojenie trybu życia

Zalecenia dietetyczne
Wiadomo, że u osób spożywających mniej czerwonego mięsa, przetworzonych produktów zbożowych i słodyczy, a więcej warzyw i owoców, ryb oraz pełnoziarnistych produktów zbożowych rzadziej występuje udar mózgu. Dodanie do diety oliwy z oliwek i wina (dieta śródziemnomorska) powoduje wydłużenie tzw. przewidywanej długości życia.
Dobroczynny wpływ czerwonego wina przypisuje się zawartych w nim flawonoidom. Efekt ten, bez prowadzenia stosownych badań, próbuje się rozciągnąć też na inne produkty zawierające flawonoidy – m.in. w miłorzębie japońskim, żurawinie, kwiatostanie głogu, aronii, rumianku.
Udowodniono hipotensyjny wpływ oleju rybnego. Zwiększone spożycie ryb, oleju rybnego (także w postaci suplementacji wielonienasyconych kwasów tłuszczowych ω-3) zmniejsza także częstość występowania choroby wieńcowej.
Za korzystny efekt owoców, warzyw i produktów pełnoziarnistych ma odpowiadać błonnik. U wegetarian notuje się niższe wartości ciśnienia w stosunku do osób stosujących dietę niewegetariańską. Dodatkowo dieta bogata w warzywa i owoce związana jest z dużą zawartością magnezu. Nie zaleca się suplementacji magnezu w inny sposób.
Kontrowersyjny wydaje się pogląd, jakoby preparaty antyoksydantów (jak witamina C, E, koenzym Q10) miały korzystny wpływ na przebieg nadciśnienia. Chociaż warzywa i owoce zawierają duże ilości witamin, to udowodniono, iż witamina E może nawet zwiększać śmiertelność całkowitą w grupie przyjmującej jej suplement. Wyniki badań nad witaminą C pozostają niejednoznaczne. Bogatym źródłem naturalnej witaminy E są orzechy włoskie, witaminy C – np. czarne porzeczki. Potwierdzono, że sproszkowany czosnek może obniżać ciśnienie tętnicze, chociaż istnieje krytyka metodologii wykonanych badań. Stewiozydy - związki z rośliny stewia mają działanie hipotensyjne[17] na drodze zatrzymania napływu jonów Ca2+.
Neguje się potrzebę suplementacji wapnia (jeśli nie istnieją konkretne wskazania). Zwiększenie podaży wapnia, zwłaszcza u chorych na nadciśnienie, może prowadzić do kamicy nerkowej.

Leczenie
Decyzję o czasie i sposobie włączenia leczenia podejmuje się po uwzględnieniu wartości ciśnienia tętniczego i ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego. Podkreśla się także konieczność elastycznego podejścia do rozpoczynania farmakoterapii u osób z granicznymi wartościami ciśnienia. Niefarmakologiczne Opisana wcześniej zmiana trybu życia jest nieodzowną częścią przewlekłej terapii nadciśnienia tętniczego. Nie tylko bywa interwencją wystarczającą do opanowania nadciśnienia, redukuje ogólne ryzyko sercowo-naczyniowe, ale poprawia też odpowiedź na niektóre leki.
Specjalistyczny Gabinet Internistyczno-Diabetologiczny ul.Wesoła 9a, 32-200 Miechów tel. 504 500 077